Gelieve onderstaand formulier te vervolledigen zodat wij uw aanvraag kunnen afhandelen. De velden aangeduid met (*) zijn verplichte velden en dienen dus ingevuld te worden !

1° Persoonlijke gegevens :
 
U bent werkzaam als (*) :
Indien andere, gelieve uw functie hier in te geven :
Naam (*) :
Voornaam (*) :
Adres (*) :   Nr. :
    
 
Tel. (*) :   Fax :
GSM :
 
Geboortedatum (*) : (dd/mm/yyyy)
 
E-mail (*) :
Website :
 
IAB-lidnummer : (indien lid van IAB)
IBR-lidnummer : (indien lid van IBR)
BIBF-lidnummer : (indien lid van BIBF)
 
2° Gegevens met betrekking tot werksituatie :
 
Gebonden aan kantoor of bedrijf : Ja (Gelieve gegevens mbt kantoor in te geven)
Neen (Invullen van BTW-nummer is voldoende)
 
Kantoor- of bedrijfsnaam (**) :
Adres (**) :   Nr. :
    
 
Tel. (**) :   Fax :
 
E-mail (**) :
Website :
 
BTW-nummer (*) : BE (Indien geen btwnummer 000000000)
 
3° Kies hieronder uw gewenste paswoord :
 
Paswoord :
Paswoord ter bevestiging :